Leikkipaikkojen omavalvonta, tapausilmoituslomake

Leikkipaikkojen omavalvontajärjestelmän tavoitteena on yhtenäistää Tampereen kaupungin yleisten viheralueiden leikkipaikkojen kunnossapidon käytäntöjä ja parantaa leikkipaikkojen turvallisuutta. Osana omalvontajärjestelmää kaupunki pitää säännöllistä onnettomuuskirjanpitoa leikkipaikoilla tapahtuneista onnettomuuksista ja läheltä piti -tilanteista.

Tällä lomakkeella voit lähettää tiedot onnettomuudesat tai läheltä piti -tilanteesta. Lisätietoa löytyy sivulta www.tampere.fi/ymparistojaluonto/puistotjaviheralueet/leikkipaikkojenomavalvonta.html

Tietosuojaseloste

Tapahtumapaikka ja -aika

Onnettomuuden tai läheltä piti -tilanteen tapahtumapaikka

Päivämäärä ja kellonaika

Tiedot loukkaantuneesta henkilöstä

Sukupuoli	Tyttö Poika

Nimi

Syntymävuosi

Osoite

Sähköpostiosoite

Vaatetus tapahtumahetkellä (myös jalkineet)

Tiedot tapahtumasta

Minkälaisessa toiminnassa / missä leikkivälineessä tilanne tapahtui?

Paikalla olleiden lasten lukumäärä

Tapahtuman kuvaus (yksityiskohtainen kuvaus, miten onnettomuus tai läheltä piti -tilanne tapahtui)

Tapahtuman seuraukset (esim. vamman laatu, vahingoittunut kehon osa, loukkaantuneiden määrä)

Onnettomuuden seurauksena tehdyt toimenpiteet

Mitä olisi voinut tapahtua?

Sääolosuhteet tapahtuman aikana

Tapahtuman syyt

Miten tapaturma voitaisiin vastaisuudessa välttää? Toimenpide-ehdotuksia?

Lisätiedot

Lisätietoja

Todistajien lausunnot

Todistajien nimet ja yhteystiedot

Tapahtumasta on otettu yhteyttä:

Poliisi

Pelastuslaitos

Yrityksen / organisaation turvallisuusvastaava

Kunnan tuoteturvallisuusvalvontaviranomainen

Vakuutusyhtiö

Ilmoituksen tekijän tiedot

Päivämäärä, nimi ja puhelinnumero